I. Giới thiệu
Liên cầu khuẩn nhóm B (Group B Streptococcus – GBS, Streptococcus agalactiae) là vi khuẩn Gram dương có vỏ, thường cư trú như hệ vi khuẩn chí bình thường tại đường tiêu hóa và đường sinh dục của khoảng 15–40% phụ nữ mang thai. Mặc dù đa số trường hợp không có triệu chứng, tình trạng mang GBS của mẹ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh. Khoảng 50% sản phụ mang GBS sẽ truyền vi khuẩn cho con trong quá trình chuyển dạ hoặc sau khi vỡ ối; nếu không được dự phòng kháng sinh, khoảng 1–2% trẻ phơi nhiễm sẽ phát triển bệnh GBS khởi phát sớm. Tỷ lệ tử vong của bệnh khoảng 1–3% ở trẻ đủ tháng và có thể lên tới 25% ở trẻ sinh non.
Dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ cho các sản phụ có chỉ định đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh GBS khởi phát sớm và hiện là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Nhằm cập nhật thực hành lâm sàng, bản tin này tóm tắt các khuyến cáo của ACOG năm 2020 (được tái khẳng định) về chỉ định và sử dụng kháng sinh dự phòng trong chuyển dạ để phòng ngừa bệnh GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh.
II. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh liên cầu nhóm B khới phát sớm ở trẻ sơ sinh
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh là tình trạng mẹ mang GBS tại âm đạo – trực tràng trong thời kỳ chuyển dạ.
Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:
- Tuổi thai dưới 37 tuần.
- Cân nặng sơ sinh rất thấp.
- Vỡ ối kéo dài.
- Nhiễm khuẩn trong buồng ối (intraamniotic infection).
- Tuổi mẹ còn trẻ.
- Mật độ khu trú GBS cao tại âm đạo – trực tràng của mẹ.
- GBS niệu trong thai kỳ.
- Tiền sử sinh con mắc bệnh GBS khởi phát sớm (25–29).
III. Dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ
Kháng sinh được sử dụng trong quá trình chuyển dạ thay vì ngay khi có kết quả nuôi cấy GBS dương tính, vì việc điều trị kháng sinh từ nhiều ngày hoặc nhiều tuần trước sinh không thể loại bỏ hoàn toàn tình trạng mang GBS tại thời điểm sinh, là thời điểm trẻ có nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con cao nhất.
Kháng sinh đường tĩnh mạch được ưu tiên nhằm nhanh chóng đạt nồng độ thuốc cao trong huyết thanh của mẹ, tạo điều kiện cho thuốc qua nhau thai vào tuần hoàn thai nhi và khuếch tán vào dịch ối, từ đó dự phòng hiệu quả bệnh GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh.
3.1. Chỉ định dự phòng kháng sinh
| Chỉ định dùng KSDP khi chuyển dạ | Không chỉ định dùng KSDP khi chuyển dạ |
| Tiền căn mẹ | |
| • Đã từng sinh con mắc bệnh GBS xâm lấn. | • Nhiễm GBS ở thai kỳ trước, hiện tại cấy GBS (-) |
| Thai kỳ hiện tại, có 1 trong các yếu tố: | |
| • Cấy GBS (+) khi thai ≥ 36 tuần
• Nhiễm trùng tiểu do GBS trong thai kỳ |
• Cấy GBS (-) khi thai ≥ 36 tuần
• Mổ lấy thai chủ động trước khi chuyển dạ và ối còn |
| Khi chuyển dạ, có 1 trong các yếu tố: | |
| a) GBS (+) (Phương pháp Real-time PCR)
b) Không rõ tình trạng nhiễm GBS khi có chuyển dạ hoặc kết quả xét nghiệm GBS (-) (phương pháp Real-time PCR) VÀ có yếu tố nguy cơ như: Tuổi thai <37 tuần; vỡ ối ≥18 giờ; mẹ sốt ≥ 38,0°C c) Không rõ tình trạng nhiễm GBS khi có chuyển dạ Và mẹ nhiễm GBS ở thai kỳ trước |
a) Cấy GBS (-) thai ≥ 36 tuần, bất kể các yếu tố nguy cơ.
b) Không rõ tình trạng nhiễm GBS khi có chuyển dạ hoặc kết quả xét nghiệm GBS(-) (phương pháp Real-time PCR) VÀ không có yếu tố nguy cơ như: Tuổi thai <37 tuần; vỡ ối ≥18 giờ; mẹ sốt ≥ 38,0°C |
Bảng 1. Chỉ định dự phòng kháng sinh trong sinh để ngăn ngừa bệnh khởi phát sớm do liên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ sơ sinh
3.2. Phác đồ kháng sinh
3.2.1. Lựa chọn Kháng sinh
Hình 1. Lựa chọn phác đồ kháng sinh dự phòng liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) trong chuyển dạ.
1Người bệnh được xếp vào nhóm nguy cơ thấp nếu có tiền sử của bất kỳ tình trạng nào sau đây sau khi sử dụng penicillin: các triệu chứng không đặc hiệu như rối loạn tiêu hóa (khó chịu dạ dày, đau đầu, viêm âm đạo); tiền sử gia đình có dị ứng penicillin; phát ban dạng dát sẩn (morbilliform/maculopapular rash) nhưng không kèm triệu chứng toàn thân; ngứa nhưng không có phát ban; hoặc người bệnh có tiền sử dị ứng penicillin nhưng không rõ đặc điểm, hoặc khai báo có tiền sử dị ứng nhưng không có triệu chứng khi được hỏi khai thác.
2Người bệnh được xếp vào nhóm nguy cơ cao nếu có tiền sử xảy ra một trong các phản ứng sau sau khi sử dụng penicillin: tiền sử gợi ý phản ứng quá mẫn qua trung gian IgE (ví dụ: ngứa, mày đay, đỏ bừng, phù mạch, hạ huyết áp, phản vệ hoặc suy hô hấp); hoặc có tiền sử phản ứng có hại nghiêm trọng trên da (severe delayed-onset cutaneous adverse reactions) như tăng bạch cầu ái toan kèm triệu chứng toàn thân/hội chứng quá mẫn do thuốc (DRESS), hội chứng Stevens–Johnson (SJS) hoặc hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN).
3.2.2. Thời gian sử dụng Kháng sinh
- Dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ đạt hiệu quả cao nhất khi được sử dụng ít nhất 4 giờ trước khi sinh. Mặc dù nồng độ penicillin, ampicillin hoặc cefazolin trong huyết thanh thai nhi đạt mức cao chỉ trong vòng 30 phút sau khi người mẹ được truyền tĩnh mạch, đồng thời số lượng khuẩn lạc GBS trong âm đạo của mẹ cũng bắt đầu giảm nhanh, nhưng mật độ khuẩn lạc GBS trong dịch ối và dịch âm đạo chỉ giảm xuống mức thấp nhất sau khoảng 3 giờ kể từ liều kháng sinh đầu tiên.
- Do không thể dự đoán chính xác thời điểm sinh, dự phòng kháng sinh thường được khởi đầu ngay khi sản phụ nhập viện sau khi bắt đầu chuyển dạ hoặc sau khi vỡ ối, và tiếp tục theo đúng phác đồ cho đến khi trẻ được sinh ra.
- Không nên trì hoãn các thủ thuật hoặc can thiệp sản khoa (như tăng co bằng oxytocin, bấm ối hoặc mổ lấy thai) chỉ nhằm đạt đủ thời gian dùng kháng sinh. Tùy tình trạng lâm sàng, có thể linh hoạt tối ưu hóa thời gian sử dụng kháng sinh trước sinh khi điều kiện cho phép.
Một số tình huống lâm sàng cụ thể
- Chuyển dạ sinh non (< 37 tuần)
Hình 2. Quản lý phụ nữ chuyển dạ sinh non < 37 tuần
*Nếu bệnh nhân đã được thực hiện xét nghiệm sàng lọc GBS qua đường âm đạo-trực tràng trong vòng 5 tuần trước đó, kết quả xét nghiệm đó sẽ là cơ sở để định hướng quản lý.
+Xem Hình 1 để biết phác đồ kháng sinh được khuyến nghị
±Kết quả xét nghiệm GBS âm tính được coi là hợp lệ trong vòng 5 tuần. Nếu bệnh nhân chuyển dạ sinh non đang bước vào giai đoạn chuyển dạ thực sự và đã có kết quả xét nghiệm GBS âm tính hơn 5 tuần trước đó, bệnh nhân nên được sàng lọc lại và điều trị theo phác đồ này vào thời điểm đó.
- Ối vỡ non ở thai non tháng
Theo khuyến cáo hiện hành của ACOG, nếu vỡ ối non trước chuyển dạ xảy ra ở tuổi thai ≥ 34 tuần 0 ngày, nên chấm dứt thai kỳ.
Trong trường hợp cân nhắc điều trị nuôi thai, cần thực hiện theo phác đồ dưới đây:
Hình 3. Quản lý phụ nữ ối vỡ non ở thai non tháng
*Nếu bệnh nhân đã được thực hiện xét nghiệm sàng lọc GBS qua đường âm đạo-trực tràng trong vòng 5 tuần trước đó, kết quả xét nghiệm đó sẽ là cơ sở để định hướng quản lý.
+Kháng sinh dự phòng bao gồm Ampicillin được sử dụng trong trường hợp ối vỡ non ở thai non tháng là đủ để dự phòng GBS. Phác đồ kháng sinh dự phòng tối ưu chưa rõ ràng nhưng nên sử dụng một trong các phác đồ đã được công bố.
±Kết quả xét nghiệm GBS âm tính được coi là hợp lệ trong vòng 5 tuần. Nếu bệnh nhân chuyển dạ sinh non đang bước vào giai đoạn chuyển dạ thực sự và đã có kết quả xét nghiệm GBS âm tính hơn 5 tuần trước đó, bệnh nhân nên được sàng lọc lại và điều trị theo phác đồ này vào thời điểm đó.
- Sản phụ thực hiện các thủ thuật sản khoa
Các thủ thuật sản khoa trước chuyển dạ (thăm khám âm đạo, làm chín cổ tử cung, bóc tách/quét màng ối hoặc khởi phát chuyển dạ bằng bóng) không cần trì hoãn ở sản phụ mang GBS hoặc chưa rõ tình trạng GBS khi có chỉ định lâm sàng. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng GBS trước chuyển dạ; dự phòng chỉ được bắt đầu khi chuyển dạ khởi phát hoặc vỡ ối. Các nghiên cứu hiện có cho thấy bóc tách/quét màng ối và khởi phát chuyển dạ bằng bóng không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở mẹ hoặc trẻ sơ sinh khi sản phụ được dự phòng GBS đúng khuyến cáo.
- Mổ lấy thai
- Sản phụ mổ lấy thai theo kế hoạch khi chưa chuyển dạ và màng ối còn nguyên không cần dự phòng GBS, kể cả khi cấy GBS dương tính. Tuy nhiên, tất cả sản phụ mổ lấy thai vẫn phải được dự phòng kháng sinh trước rạch da theo quy định.
- Nếu chuyển dạ hoặc vỡ ối trước mổ ở sản phụ có GBS dương tính, sử dụng Cefazolin vừa là KSDP GBS và dự phòng nhiễm trùng sau mổ.
- Trường hợp mổ cấp cứu: không nên trì hoãn cuộc mổ chỉ để đạt đủ thời gian ≥4 giờ dự phòng kháng sinh GBS trước phẫu thuật.
IV. Kết luận
Dự phòng kháng sinh trong chuyển dạ là biện pháp hiệu quả nhất nhằm giảm tỷ lệ bệnh liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh. Việc chỉ định kháng sinh cần dựa trên kết quả sàng lọc GBS, tiền sử sản khoa và các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ. Penicillin G vẫn là lựa chọn ưu tiên ở sản phụ không dị ứng penicillin, trong khi cefazolin, clindamycin hoặc vancomycin được lựa chọn tùy theo mức độ nguy cơ dị ứng và tính nhạy cảm của vi khuẩn. Kháng sinh nên được bắt đầu ngay khi chuyển dạ hoặc sau vỡ ối nếu có chỉ định, không trì hoãn các can thiệp sản khoa chỉ để đạt đủ thời gian dự phòng. Việc tuân thủ đúng các khuyến cáo hiện hành giúp tối ưu hiệu quả phòng ngừa bệnh GBS khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh, đồng thời hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết và góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa.
Tài liệu tham khảo
1.Prevention of early-onset group B streptococcal disease in neonates, Uptodate, 2026
2. Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns, ACOG (2020), Number 797