I. Khuyến cáo
Xử trí tích cực giai đoạn ba của chuyển dạ được áp dụng thường quy vì phương pháp này làm giảm lượng máu mất trung bình và tỷ lệ băng huyết sau sinh. Phương pháp này thường bao gồm dự phòng bằng thuốc (bảng 1) ngay trước hoặc sau sinh, thường kèm theo kéo dây rốn có kiểm soát; một số phác đồ bao gồm xoa bóp tử cung. Điều trị bằng thuốc là phần quan trọng nhất; kéo dây rốn chỉ mang lại lợi ích mức độ vừa phải, trong khi xoa bóp tử cung chưa được chứng minh làm giảm mất máu nhưng không gây hại và vẫn thường được thực hiện.
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ băng huyết sau sinh cao, dùng oxytocin kết hợp với một loại thuốc thứ hai (ví dụ: Acid Tranexamic, misoprostol hoặc methylergometrine) thay vì chỉ dùng oxytocin đơn thuần để giảm nguy cơ băng huyết sau sinh (Khuyến cáo mức độ 2C) (sơ đồ 1). Việc phối hợp các thuốc giúp giảm tỷ lệ băng huyết sau sinh nhiều hơn so với chỉ dùng oxytocin đơn thuần và dường như làm giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc tăng co tử cung hoặc truyền máu so với chỉ dùng oxytocin đơn thuần. Chuyên gia Hoa Kỳ ưu tiên sử dụng oxytocin kết hợp với misoprostol hoặc acid tranexamic.
Hiện chưa có sự đồng thuận về các tiêu chí chính xác để phân biệt bệnh nhân có nguy cơ cao bị băng huyết sau sinh với những bệnh nhân có nguy cơ thấp; các khoa sản cần thiết lập các tiêu chí riêng cho đơn vị của mình.
- Đối với bệnh nhân có nguy cơ băng huyết sau sinh thấp, việc sử dụng oxytocin đơn độc hoặc oxytocin kết hợp với một loại thuốc khác (ví dụ: Acid tranexamic, misoprostol, methylergometrine) hoặc carbetocin đơn độc (nếu có) đều là phương pháp chấp nhận được để giảm nguy cơ băng huyết sau sinh. Mức giảm nguy cơ tuyệt đối ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp là không đáng kể. Các chuyên gia ưu tiên sử dụng oxytocin kết hợp với misoprostol hoặc acid tranexamic, ngay cả ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp. Tuy nhiên, điều trị kết hợp ở bệnh nhân nguy cơ thấp không phải là cách tiếp cận thường quy của các tác giả khác trong chủ đề này.
- Nếu xảy ra xuất huyết tử cung quá mức dù đã dự phòng, cần áp dụng phác đồ xử lý băng huyết sau sinh.
II. Thuốc
- Oxytocin khởi phát tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn. Bằng chứng cho thấy hiệu quả mạnh hơn khi truyền tĩnh mạch (IV), nhưng tiêm bắp (IM) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được và cần thiết đối với những bệnh nhân không có đường truyền tĩnh mạch. Tiêm tĩnh mạch nhanh (ví dụ: tiêm bolus) là không cần thiết cho mục đích dự phòng và có thể gây hạ huyết áp, dẫn đến thiếu máu cơ tim và truỵ tim mạch.
- Misoprostol có thể được dùng qua đường uống, ngậm má, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt trực tràng. Vì thuốc không cần bảo quản lạnh nên việc sử dụng có lợi ở những khu vực hạn chế nguồn lực, nơi các thuốc cần bảo quản lạnh hoặc cần kim tiêm để tiêm bắp/truyền tĩnh mạch có thể gây khó khăn. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng liều duy nhất 600 mcg bằng đường uống.
- Các alkaloid cựa gà gây ra các cơn co tử cung nhanh và đều đặn dẫn đến co thắt tử cung kéo dài. Thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc mắc hội chứng Raynaud. Một nhược điểm chính của các loại thuốc này là làm tăng tần suất tăng huyết áp, đau cần dùng thuốc giảm đau và nôn mửa.
- Carbetocin là một chất tương tự tổng hợp tác dụng kéo dài của oxytocin, có các đặc tính dược lý tương tự oxytocin tự nhiên, nhưng thời gian bán thải (40 phút) dài hơn từ 4 đến 10 lần. Thuốc có hiệu quả tương đương với oxytocin trong phòng ngừa băng huyết sau sinh, với tác dụng phụ tương tự.
Carbetocin ổn định nhiệt có lợi ở những khu vực hạn chế nguồn lực, nơi việc bảo quản thuốc bằng tủ lạnh không khả thi; tuy nhiên thuốc cần được dùng bằng đường tiêm.
- Acid tranexamic là một thuốc chống tiêu sợi huyết thường được sử dụng để điều trị băng huyết sau sinh và dường như cũng có hiệu quả khi được sử dụng dự phòng cùng với thuốc co tử cung như oxytocin, so với chỉ dùng oxytocin đơn thuần. Liều dùng là 1 g truyền tĩnh mạch trong 10 phút. Chưa ghi nhận tăng nguy cơ huyết khối ở phụ nữ mang thai. Đối với sinh thường, sử dụng thuốc ngay sau khi sổ vai trước của thai nhi. Đối với sinh mổ, sử dụng thuốc trước khi rạch da.
Bảng 1: Các thuốc để phòng ngừa băng huyết sau sinh
| Thuốc | Liều lượng | Lưu ý | Tác dụng phụ chính |
| Oxytocin | Truyền tĩnh mạch (ưu tiên): Ví dụ về phác đồ
Sử dụng 10 đến 30 đơn vị trong 500 mL dung dịch nước muối sinh lý hoặc 20 đến 60 đơn vị trong 1000 mL dung dịch nước muối sinh lý: · Liều khởi đầu: 10 đơn vị trong vòng 30 phút
Tiêm bắp (lựa chọn thay thế khi không có đường truyền tĩnh mạch): 10 đơn vị, một liều duy nhất. |
Đây là phác đồ điều trị chuẩn cho hầu hết bệnh nhân tại Hoa Kỳ, có hoặc không kèm theo các loại thuốc co tử cung khác. | Nhìn chung, thuốc được dung nạp tốt.
Đỏ mặt, các vấn đề về đường tiêu hóa (ví dụ: buồn nôn, nôn mửa). Nguy cơ hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và thiếu máu cơ tim khi tiêm tĩnh mạch nhanh liều cao. Nguy cơ hạ natri máu (hiếm gặp) khi dùng liều cao trong thời gian dài do giữ nước. |
| Misoprostol | Liệu pháp phối hợp (với oxytocin): Ngậm má/dưới lưỡi: 200 đến 400 mcg, liều duy nhất.
Phương pháp thay thế khi không có sẵn oxytocin: Uống, ngậm dưới lưỡi: 600 mcg, liều duy nhất. Phương pháp thay thế khi không thể dùng đường uống: Đặt trực tràng: 400 đến 800 mcg, liều duy nhất. |
Dùng thuốc qua đường trực tràng có tác dụng chậm hơn so với đường ngậm má/dưới lưỡi.
Bệnh nhân thường thích dùng thuốc qua đường uống hơn. |
Rét run, sốt, rối loạn tiêu hóa (ví dụ: tiêu chảy, nôn mửa), đau đầu. |
| Alkaloid nấm cựa gà
Methylergonovine (methylergometrine) Ergonovine (ergometrine) |
Tiêm bắp: 0,2 mg một liều duy nhất | Do tác dụng co mạch, thuốc chống chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp (bao gồm tiền sản giật/sản giật), tiền sử đau nửa đầu hoặc bệnh lý mạch máu (ví dụ: hội chứng Raynaud). | Thường không được dung nạp tốt do tác dụng phụ gây co mạch.
Các vấn đề về tim mạch (ví dụ: huyết áp cao, thiếu máu cơ tim), đau đầu, tăng đau bụng sau sinh, các vấn đề về đường tiêu hóa (ví dụ: buồn nôn, nôn mửa). |
| Carbetocin | Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp: 100 mcg một liều duy nhất (tiêm tĩnh mạch chậm trong một phút). | Theo hướng dẫn của nhà sản xuất, cần thận trọng khi sử dụng ở bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn, động kinh, đau nửa đầu hoặc bệnh tim mạch. | Tương tự như oxytocin.
Đỏ mặt, các vấn đề về tim mạch (ví dụ: hạ huyết áp), đau đầu, đau bụng, các vấn đề về đường tiêu hóa (ví dụ: buồn nôn). |
| Acid Tranexamic | Truyền tĩnh mạch: 1 g trong 10 đến 20 phút, một liều duy nhất. Phương án thay thế: 10 đến 15 mg/kg trong 10 đến 20 phút, một liều duy nhất. | Một số chuyên gia thường xuyên sử dụng thuốc này như một liệu pháp bổ trợ cho oxytocin trong các trường hợp có nguy cơ cao hơn (ví dụ: bệnh nhân từ chối truyền máu hoặc những người có nguy cơ xuất huyết sau sinh cao). | Nhìn chung thuốc được dung nạp tốt; tuy nhiên có thể làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối. |
| Oxytocin-ergometrine | Tiêm bắp: Oxytocin 5 đơn vị và ergometrine 0,5 mg, một liều duy nhất. | Tham khảo thông tin của từng loại thuốc riêng biệt. | Tham khảo thông tin của từng loại thuốc riêng biệt. |
* Phác đồ truyền oxytocin tối ưu chưa được xác định; liều lượng và thời gian truyền khác nhau giữa các cơ sở y tế. Để giảm nguy cơ gây hại do sai sót trong việc dùng thuốc (ví dụ: sai tốc độ truyền), các chuyên gia khuyến cáo các khoa sản nên có sẵn một phác đồ truyền oxytocin được cơ sở phê duyệt, bao gồm các bước chuẩn bị và truyền thuốc bằng máy truyền dịch có thể lập trình, sử dụng (các) nồng độ chuẩn.
Sơ đồ 1: Sơ đồ xử trí dự phòng Băng huyết sau sinh
Chảy máu tử cung quá mức là một chẩn đoán lâm sàng mang tính chủ quan dựa trên đánh giá của bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm.
* Hiện chưa có sự đồng thuận về các tiêu chí chính xác để phân biệt bệnh nhân có nguy cơ băng huyết sau sinh thấp với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn. Một bệnh nhân có thể được coi là có nguy cơ băng huyết sau sinh thấp nếu họ mang thai đơn và có tiền sử ≤1 lần sinh mổ, ≤4 lần sinh thường trước đó, không bị rối loạn đông máu, không có tiền sử băng huyết sau sinh, không có u xơ tử cung lớn và không có biến chứng thai kỳ làm tăng nguy cơ chảy máu khi sinh. Tham khảo chủ đề tổng quan về băng huyết sau sinh. Một cách tiếp cận khác là điều trị tất cả bệnh nhân đều có nguy cơ cao bị băng huyết sau sinh và sử dụng một trong các phác đồ thuốc được mô tả ở trên dành cho những bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ thấp.
¶ Oxytocin: 10 đến 40 đơn vị oxytocin trong 500 đến 1000 mL dung dịch muối sinh lý 0,9%, tốc độ truyền được điều chỉnh lên đến 500 mL/giờ, cho đến khi tử cung co hồi. Sau đó, tốc độ truyền được giảm dần (ví dụ: 1 đến 2,5 đơn vị/giờ) miễn là trương lực tử cung được duy trì và tình trạng chảy máu không quá nhiều.
Δ Dữ liệu hiện có cho thấy các phác đồ này có hiệu quả tương đương trong việc giảm nguy cơ băng huyết sau sinh.
Liều dùng:
- Truyền tĩnh mạch oxytocin: pha 10 đến 40 đơn vị oxytocin trong 500 đến 1000 mL dung dịch muối sinh lý 0,9%, với tốc độ truyền được điều chỉnh lên đến 500 mL/giờ, cho đến khi tử cung co hồi tốt.
Sau đó, tốc độ truyền được giảm xuống (ví dụ: từ 1 đến 2,5 đơn vị/giờ) miễn là trương lực tử cung được duy trì và lượng máu chảy không quá nhiều.
- Misoprostol: 200 đến 400 mcg ngậm áp má hoặc dưới lưỡi, liều duy nhất.
- Acid tranexamic: 1 g truyền tĩnh mạch trong 10 phút, liều duy nhất.
- Methylergometrine: 0,2 mg tiêm bắp, liều duy nhất.
- Oxytocin-ergometrine (thuốc phối hợp oxytocin 5 đơn vị và ergometrine 0,5 mg): tiêm bắp, liều duy nhất.
- Carbetocin: 100 mcg tiêm tĩnh mạch trong 1 phút, liều duy nhất.
◊ Tổng thời gian truyền oxytocin ở những bệnh nhân có trương lực tử cung bình thường và lượng máu mất ổn định sẽ khác nhau tùy theo chỉ định của bác sĩ; thông thường tối thiểu là 4 giờ sau khi sinh.
Tài liệu tham khảo:
Prophylactic pharmacotherapy to reduce the risk of postpartum hemorrhage-UptoDate 16/12/2025